Nome (Obrigatório) CPF (Obrigatório) Data de Nascimento(Obrigatório) Estado civil (Obrigatório) CasadoSolteiroDivorciado Telefone (Obrigatório) E-mail (Obrigatório)
Nome CPF RG Nº Habilitação Data Nascimento Estado Civil CasadoSolteiroDivorciado
Utilização do Veículo CEP do Pernoite Cidade de Tráfego Mora com pessoas entre 18 e 25 ? SimNão Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado: Na residência ?SimNão No trabalho ?SimNão Colégio/faculdade/pós graduação? SimNão Qual distância entre casa/trabalho ? Atividade profissional ? Qual quilometragem mensal ?
Carro ? Modelo /ano fabricação Placa Chassi Veículo alienado ? SimNão Kit gás ? SimNão Cor do veículo Opcionais
Renovação ? SimNão Qual seguradora? Classe de bônus Número da apólice CI
Comentários