A cobertura do seguro saúde compreende um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro previstos pela lei 9656/98 — serviços, tratamentos, cirurgias, parto, procedimentos médicos e/ou odontológicos. 

A cobertura completa do seguro saúde compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, incluindo, ou não, assistência odontológica. Essa modalidade de plano de assistência à saúde é a mais completa e abrangente. 

A lei estabelece, obrigatoriamente, que a seguradora deve ter à disposição dos clientes esse plano, que assegura assistência nos segmentos Ambulatorial, Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia.

• Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, entre outros. Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo. Lembre-se: este tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de observação pós-operatória no hospital

• Hospitalar

Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital. Este tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação. Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela que o beneficiário já portava antes de contratar o seguro ou plano de saúde) a seguradora pode declinar o risco ou sugerir ao segurado uma cobertura parcial temporária (CPT) de 2 anos – isso quer dizer que durante esse período, o segurado não poderá fazer cirurgias e/ou exames especiais discriminados pela seguradora, porém poderá usufruir das demais coberturas. Ao final de 2 anos, os procedimentos excluídos passam a ser liberados. As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os custos com tratamento pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm cobertura.

• Hospitalar com Obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção. Nesse período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse período, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato que possuem. No caso de o plano da mãe encontrar-se no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades deverá ter redução.

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